No-Restraint. Pratiche politiche di salute mentale

«In quel primo giorno l’Ispettore capo del manicomio […] gli mette davanti il registro delle contenzioni, il librone dove sono scritti i nomi degli internati che la notte precedente sono stati legati al letto. Il “Signor Direttore” deve solo firmarlo, si è fatto sempre così, un gesto da niente. Gli porge la penna stilografica e Franco Basaglia la prende, toglie il cappuccio e si blocca. Ci pensa un attimo. Chi è presente nella stanza dirà che pare un tempo lunghissimo. Poi la restituisce all’Ispettore e lo dice nitidamente, in veneziano: “E mi no firmo”» (M. Cirri). 

Ci sono pratiche così remote che si fa fatica a recuperarne l’origine, così come ci sono sofferenze che diventano invisibili consuetudini. La pratica della contenzione in ambito psichiatrico, quella di legare a un letto un paziente per gestire una crisi o un ricovero, è così antica che rientra nel nostro linguaggio quotidiano. Chi non ha mai usato o sentito l’espressione “matto da legare”? Eppure, la contenzione non è solo una “prassi” rimossa oltre che remota. La si usa, ma non se ne discute, come se fosse inevitabile e naturalmente connaturata alla condizioni della sofferenza psichica. Una prassi ridotta al rango di tecnica che non solleva questioni etiche, culturali e politiche se non in una ristretta platea di operatori. Ora il silenzio non è più una virtù grazie al lavoro di Antonio Esposito, ricercatore indipendente, Come Cristo in croce. Storie, dialoghi, testimonianze sulla contenzione, (Sensibili alle foglie, 2024). Un libro importante perché, come ricorda Valentina Calderone, “in Italia è difficile approntare analisi approfondite attraverso le quali prendersi carico, collettivamente, della responsabilità di ragionamenti e discussioni sugli abusi di potere all’interno delle istituzioni, siano quelle di custodia o quelle di cura”.

Il libro di Esposito è un’analisi approfondita e polifonica della contenzione in ambito psichiatrico in ogni sua dimensione, perché molteplici sono le sue forme. La contenzione è meccanica quando si bloccano mani e piedi, impedendo il movimento fisico del paziente. Con le fascette per immobilizzare polsi e caviglie, oppure con le fasce addominali fissate al letto sotto il materasso, ancora con lo “spallaccio” (lenzuolo arrotolato passato dietro la testa, sulle spalle e sotto le ascelle), la contenzione meccanica è il primo dispositivo del potere psichiatrico. Ma la contenzione, oggi, può essere anche “farmacologica”, quando i farmaci vengono usati unicamente per sedare i pazienti e ridurre l’agitazione, oppure ambientale, quando si crea un ambiente isolato e controllato per limitare la libertà di movimento e l’accesso agli spazi aperti.
Antonio Esposito attraversa queste pratiche in un confronto serrato e critico, ma sempre disposto al confronto e all’ascolto, con gli operatori della salute mentale. Per queste ragioni il libro, frutto di un progetto di ricerca sostenuto dall’Istituto di Studi Politici “San Pio V”, è ricco di differenti punti di osservazione. Il titolo di questa monumentale ricerca sul campo, durata oltre tre anni, richiama le ultime parole pronunciate da Antonia Bernardini, agonizzante per le ustioni riportate nel letto di contenzione del manicomio giudiziario di Pozzuoli nel 1974. La Bernardini, prima di morire, riuscì a dire al magistrato che la interrogava “mi legavano come Cristo in Croce”. Quella frase messa a verbale nero su bianco rivelò un sistema di violenza istituzionale che portò alla chiusura di quel manicomio, ma non al superamento di quella pratica.

Le storie: Antonia, Elena, Francesco, Wissem Ben Abdel Latif

La prima parte del lavoro ricostruisce le storie di Antonia Bernardini, Francesco Mastrogiovanni, Elena Casetto e Wissem Ben Abdel Latif, deceduti tragicamente mentre erano legati. Tra tutte, ugualmente tragiche, forse meno nota, è la recente vicenda di Wissem Ben Abdel Latif, un giovane tunisino di 26 anni, morto il 28 novembre 2021 all’ospedale San Camillo di Roma dopo essere stato trattenuto in un CPR (Centro di Permanenza per il Rimpatrio) e successivamente trasferito in psichiatria. Wissem, dopo essere sbarcato a Lampedusa, era stato trasferito in una nave quarantena, poi nel CPR di Ponte Galeria e infine nel reparto psichiatrico del San Camillo, dove è morto. Era sottoposto a contenzione da diversi giorni, su un letto di fortuna in corridoio. La sua famiglia non è stata avvisata dell’autopsia e ci sono state incongruenze nella documentazione medica. Un comitato costituitosi dopo la sua morte porta avanti una battaglia per accertare le responsabilità di questa morte. Una storia che evidenzia il trattamento inumano e degradante che subiscono le migliaia di migranti rifugiati o richiedenti asilo. Yasmine Accardo, che anima il Comitato verità e giustizia per Wissem Ben Abdel Latif, parla a proposito di “sacrificabilità dei corpi dei migranti”.

C’è poi un filo rosso che cuce insieme la storia del 1974 di Antonia Bernardini, morta a seguito del rogo del suo letto di contenzione, e quella del 2019 di Elena Casetto, morta a causa di un incendio nel reparto di psichiatria dell’ospedale Papa Giovanni XXIII di Bergamo, mentre era legata al letto di contenzione.

Se il caso di Francesco Mastrogiovanni, maestro di Vallo della Lucania, morto nel 2009 in seguito a un TSO (Trattamento Sanitario Obbligatorio) durante il quale è stato contenuto per 87 ore consecutive in un reparto psichiatrico, è diventato noto grazie all’impegno della nipote Grazia Serra (“Il rimorso è proprio quello di essermi fidata di quel medico”) e al processo che ha portato alla condanna dei sanitari responsabili, meno nota è la storia di Bruno, affetto da picacismo, che viene tenuto legato e mascherato con un casco protettivo da 16 anni. La sua storia è stata portata all’attenzione pubblica grazie all’impegno della Garante regionale per i diritti delle persone private della libertà personale della Sardegna, Irene Testa, che ha denunciato le condizioni in cui vive.

La contenzione è uno stupro: testimonianze di una violenza. 

La seconda parte del lavoro raccoglie le testimonianze di chi ha subito la contenzione sulla propria pelle o delle persone loro vicine. Va detto che, anche se in assenza di dati certi, la contenzione riguarda migliaia di pazienti dei reparti psichiatrici di diagnosi e cura (SPDC). In alcuni reparti psichiatrici la contenzione viene praticata frequentemente, con una durata variabile da poche ore a diversi giorni. In un caso, la contenzione è stata annotata 24 volte in tre mesi su 14 pazienti, con durate variabili da 4,5 a 89 ore. In un altro caso, una persona è stata contenuta per oltre cento ore. La mancanza di dati nazionali aggregati e disaggregati sulla contenzione rende difficile definire correttamente i contorni di questa pratica. Nonostante alcune regioni e aziende sanitarie abbiano avviato dei monitoraggi, il Ministero della Salute non ha assunto la competenza nazionale per raccogliere e armonizzare i dati disponibili. In assenza di dati puntuali sull’uso della contenzione, le testimonianze assumono un valore se possibile ancora più prezioso

In particolare, è il dialogo con Alice Banfi, intervistata da Esposito alla presenza di Giovanna Del Giudice, che restituisce tutta la violenza contenuta in questa pratica. Alice (autrice tra l’altro del bellissimo Tanto scappo lo stesso. Romanzo di una matta) racconta di aver perso completamente il contatto con la realtà durante il ricovero, ma di ricordare tutte le sensazioni provate mentre veniva legata e sedata. Un’esperienza che le ha lasciato un profondo senso di smarrimento e di paura, alimentato dall’assenza di spiegazioni e dal sentirsi sola e bloccata. Un’esperienza violenta e insensata, che ha riacceso il ricordo di traumi e abusi pregressi. Rivivere la sensazione di essere braccata e bloccata le provoca flashback, crisi dissociative e incubi. Alice descrive la sua esperienza di ricovero psichiatrico come un sistema in cui la persona non ha alcuna voce in capitolo e non si sente realmente libera di scegliere. Tutto questo aggravato dal fatto che il suo TSO, e il conseguente ricovero, sono avvenuti in presenza della giovane figlia. La psichiatra Giovanna Del Giudice sottolinea l’insensatezza e la violenza di quanto accaduto, evidenziando come la contenzione aumenti il senso di vulnerabilità e terrore di chi la subisce. Una frase, terribile di Alice riassume la sua esperienza e non ammette repliche: “la contenzione è uno stupro”, una violazione profonda del corpo e dell’anima. Alice ritiene necessario ripensare l’approccio ai pazienti psichiatrici e ai reparti di cura. Secondo lei, è essenziale offrire sicurezza e un ambiente di cura che non si limiti alla somministrazione di farmaci, ma che si focalizzi sulla relazione umana e sull’ascolto, piuttosto che la mera applicazione di protocolli, come elemento essenziale per un vero percorso di cura. Le parole di Alice si ritrovano nella testimonianza di Maria Rosaria che racconta la sua esperienza di ricovero e di contenzione, descrivendo come, dopo un breve colloquio con il medico, sia stata afferrata da quattro infermieri che, senza darle spiegazioni, l’hanno portata di peso in una stanza buia e l’hanno legata al letto. Paura e smarrimento, momenti in cui si è sentita completamente impotente e priva di controllo sulla sua stessa vita. Un oggetto, un corpo da immobilizzare, senza alcuna considerazione per i suoi bisogni emotivi e psicologici. Marga Romagnoni, antropologa e attivista, racconta di suo padre nel reparto di Medicina Generale “legato agli arti, gambe e braccia, una contenzione estrema, praticamente immobilizzato”.

Il confronto con gli operatori: l’orizzonte possibile del NO-Restraint

Le testimonianze dei pazienti e dei familiari mettono in luce come la contenzione sia un’esperienza profondamente traumatica e disumanizzante. Le persone che la subiscono si sentono violate, private della loro dignità e del loro controllo, in un contesto che dovrebbe invece promuovere la cura e il benessere, e sottolineano la necessità di ripensare radicalmente l’approccio alla salute mentale, privilegiando la relazione umana e la cura personalizzata rispetto alla mera applicazione di protocolli. La terza parte del lavoro di Esposito si concentra sulle esperienze nei Servizi psichiatrici di diagnosi e cura (SPDC) in un dialogo e confronto con gli operatori dei servizi di Gorizia e di Ravenna, che dimostrano che problematizzare l’uso della contenzione è possibile così come è possibile immaginare alternative concrete. L’obiettivo principale è azzerare l’uso della contenzione fisica, privilegiando interventi relazionali e stimolando la responsabilità dei pazienti nel proprio percorso di cura.
E se quella di Gorizia è una esperienza di no-restraint consolidata, figlia della stagione “basagliana” (raccontata da Paola Zanus, Alessandro Sullo, Stefano D’Offizi, Marco Visintin, Elisa Stocco, Donatella Lah), meno nota è l’esperienza più recente del SPDC di Ravenna diretto dallo psichiatra Roberto Zanfini. A Ravenna la contenzione meccanica è stata abbandonata dal 2016. La scelta di non legare è stata dettata dalla consapevolezza che la contenzione è dannosa e non risolve i problemi ma, anzi, può peggiorarli. Nelle parole dell’equipe (la caposala Barbara Bandini, gli psichiatri Lorenzo Gottarelli e Manuela Ricci, l’infermiere Sergio Pappaccogli) emerge la consapevolezza di una pratica umiliante che traumatizza e che ostacola la costruzione di un rapporto di fiducia. Il dato più importante è che gli operatori hanno avvertito la contenzione come pratica umiliante non solo per i pazienti, ma anche per loro stessi. Per abbandonarla, a Ravenna sono partiti dall’organizzazione di un nuovo Reparto, caratterizzato da spazi ampi e luminosi, un giardino per la de-escalation, con un’organizzazione che favorisce la visibilità e la trasparenza.
Le porte sono aperte e i pazienti possono muoversi liberamente. Si rende così necessario sviluppare modelli operativi per la gestione delle crisi che puntino sul dialogo, la relazione, e la comprensione delle cause che le hanno generate, adattando gli interventi alle singole necessità del paziente. Non è un percorso facile né definitivo (dice Zanfini sulle cinghie “non possiamo escludere che domani non accada qualcosa per cui dobbiamo usarle”), perché richiede che l’équipe abbia competenze specifiche nella gestione delle crisi e nella relazione con i pazienti e che la formazione degli operatori sia continua e incentrata sulle abilità relazionali e sulla comprensione della sofferenza psichica.
Perché tutto questo sia possibile, è indispensabile un cambiamento di mentalità condiviso da tutti gli operatori e un’organizzazione flessibile e adattabile alle diverse esigenze e situazioni.

Un decalogo contro la contenzione: ipotesi di lavoro

Se è possibile farne a meno, da cosa dipende l’uso della contenzione? Le ragioni sono diverse e si sovrappongono, tra queste: sovrannumero di pazienti, strutture e spazi inadeguati, carenza di personale, cultura della contenzione come prassi routinaria, mancanza di alternative, uso della contenzione come mezzo disciplinare, assenza di mediazione e di formazione. Più di tutto però pesa un profondo arretramento culturale e politico che ha svuotato di senso la riforma introdotta dalla legge “180” anche se ha lasciato apparentemente intatto l’involucro. In forme diverse, questa la principale preoccupazione dell’autore, il fascino discreto del manicomio e della custodia pervadono ancora la cultura dei nostri servizi. Se oggi sommiamo le persone presenti nelle strutture residenziali per disabilità e salute mentale (oltre 300.000), otteniamo un numero superiore alle persone presenti nei manicomi quando ne fu decretata la chiusura, ricorda Esposito. Discutere, dunque, della pratica della contenzione serve a ragionare sullo stato dei servizi di salute mentale al di là di ogni retorica. Quale risposta e quale accoglienza trovano oggi le persone che vivono una sofferenza psichica? Che fare per non replicare logiche reclusive e proporre invece modelli di cura e di inclusione? Come costruire “salute mentale di comunità”? Nel decalogo finale di Esposito, un manifesto contro la contenzione, c’è in primo luogo l’esigenza di riportare sul terreno del “politico” ciò che oggi sembra confinato al discorso dei tecnici. Con un richiamo alle nostre responsabilità collettive, che merita di essere letto ad alta voce:

VI: la contenzione chiama in causa la responsabilità dei soggetti che la praticano, perché al di là della cultura e dell’organizzazione dei Servizi, pur tenendo presenti i processi di privatizzazione e precarizzazione che rendono sempre più faticosi e complessi i lavori di cura e assistenza, sono i singoli a decidere se utilizzarla o meno, o, quantomeno, se reiterarne acriticamente la pratica od opporsi, anche disobbedendo alle regole delle routine operazionali. In questo senso appare sempre significativo ricordare il “gesto di Basaglia”.