Rigore Equità Sviluppo

di Roberto Landolfi

 

Questo articolo è stato pubblicato sul numero 8 (febbraio-marzo 2012) della rivista “Gli asini”. Ti incoraggiamo a comprare il numero e ad abbonarti

 

Rigore: tempo del dovuto, tempo del voluto
“Il 2011 si chiude con un atto dovuto; il 2012 si aprirà con un atto voluto”, l’incipit dell’articolo di Guido Tabelloni, dal titolo Il Coraggio di parlare ai cittadini, comparso sul Sole 24 Ore di fine anno 2011, intende spiegare l’azione del governo, quella già avvenuta e quella che dovrà avvenire. Compito davvero arduo. È ben difficile spiegare una manovra che, nel 2011, ha introdotto una quantità di nuove tasse e nuovi balzelli che pochi altri governi hanno saputo imporre, con la presunzione di mettere in sicurezza i conti pubblici. La manovra 2012 dovrà (dovrebbe… vedremo) portare  liberalizzazioni, occupazione, sviluppo. La politica dei due tempi, di democristiana memoria, presuppone un bell’atto di fiducia da parte dei cittadini: il coraggio non lo deve avere solo chi parla chiaro ai cittadini. Il coraggio lo devono avere anche tutti coloro che sono disposti a credere a chi, prima ti dà uno schiaffo e poi dice: tra poco arriva la carezza. Arriverà la carezza? E poi c’è carezza e carezza, dipende da chi la fa e da chi la riceve. Per ora lo schiaffo fa male. In particolare quando colpisce i più deboli, i più poveri e la cosiddetta classe media che, a tambur battente, si avvicina a livelli di gran difficoltà economica. Ma, si dice: occorre aver fiducia nei Professori. Ne avranno gli italiani? Questa è storia che si scriverà nei prossimi mesi.


La politica dei due tempi era già presente ai tempi di Dc,Pci,Psi,Pri…: il secondo tempo non arrivava mai, oppure troppo tardi. La certezza stava nel primo tempo quando a pagare erano i soliti, i lavoratori dipendenti, quelli che le tasse già le pagavano. La differenza con l’attualità sta nel fatto che oggi i tempi del mercato sono velocissimi mentre quelli della politica assai lenti, politica accompagnata da una pubblica amministrazione inefficiente e sprecona. Occorre poi tener conto del debito pubblico, accumulatosi in un ventennio di cattiva gestione, centrata sul “tutto e subito”, politica che non ha mai avuto interesse a investire nelle giovani generazioni. Così è un fardello per tutti il debito pubblico ma, in particolare, per i più giovani. Anche perché in questi ultimi anni, dalla crisi del 2008, il capitalismo dei mercati finanziari ha rovesciato le cose: non più il lavoro, ma la moneta e persino il debito sono gli attuali strumenti di ricchezza; in tal modo i mercati finanziari hanno causato ripetute crisi, planetarie, con conseguente disoccupazione, nuova povertà, profonda disuguaglianza e ingiustizia sociale.
Veniamo alla sanità. Il rigore in sanità è una costante da molti anni. Tutto nasce con l’istituzione, nel 1992, delle Aziende sanitarie e delle Aziende ospedaliere. L’economia si è impossessata della sanità, già devastata, ai tempi delle Unità sanitarie locali, dalla mala politica. Rigore, efficienza, economicità hanno comportato tagli, blocco delle assunzioni, abolizione di servizi, introduzione di nuovi ticket, intollerabili differenze regionali che hanno accentuato le disuguaglianze. A distanza di vent’anni, noi operatori di sanità pubblica, stiamo ancora aspettando il secondo tempo, quello dello sviluppo, della crescita, di ricerca e innovazione. Da anni gli esperti di management ci spiegano che la sanità va vissuta come un investimento e non solo come una spesa improduttiva. Ma alle spiegazioni non seguono i fatti. Gli ospedali hanno i debiti e le cliniche private continuano a fare profitti anche se, nelle solite regioni meridionali, gli imprenditori della sanità privata accreditata col servizio pubblico, sono anch’essi in grande sofferenza.

Equità, o meglio, uguaglianza

Nel corso dell’ultimo ventennio delle Aziende sanitarie e ospedaliere si sono accentuate le disuguaglianze di salute, in particolare tra le diverse regioni italiane. La sanità rappresenta un concreto esempio di federalismo compiuto.  I risultati sono devastanti. Faccio due esempi; il primo: in quattro regioni italiane (le cosiddette “regioni canaglia”) Lazio, Campania, Sicilia, Calabria si accumula l’80% del debito sanitario italiano. Le regioni virtuose sono tutte quelle del centro nord, le regioni sprecone tutte al sud, con il centrale Lazio al primo posto della cattiva gestione e quindi del debito. Lasciar fare alle Regioni ha prodotto questo non invidiabile risultato. Secondo esempio (rif. Relazione sullo stato Sanitario del Paese 2009-2010): l’Italia è un paese “anziano”, l’indice di vecchiaia (misura che esprime il rapporto tra over 65 e under 15) è attualmente pari al 144,5%. Le differenze regionali sono, anche in questo caso significative. La speranza di vita alla nascita era, nel 2008, in Italia di 78,8 anni per i maschi, 84,1 per le donne. Gli italiani sono uno dei popoli più longevi, merito della dieta mediterranea ma anche del servizio sanitario nazionale pubblico che rimane, nonostante tutto, uno dei più garantisti al mondo. Le note dolenti attengono, anche in questo caso, alle differenze regionali. La speranza di vita alla nascita è più alta, rispetto alla media nazionale, nelle Marche per gli uomini (79,8 anni), nel Trentino Alto Adige per le donne (85.1). La più bassa speranza di vita alla nascita (77.2 per gli uomini, 82.6 per le donne) si registra in Campania. Dati allarmanti che mostrano una singolare coerenza: laddove si spreca di più e si amministra male, in Campania, c’è il maggiore debito e la minore speranza di vita alla nascita. Nel ventennio quindi la promessa equità nella distribuzione delle risorse non ha funzionato. Si sono accentuate le differenze territoriali e sociali.

Il federalismo fiscale è solo a chiacchiere solidale, quindi non funziona. Anche vaste aree del nord stanno infatti  accumulando un cospicuo deficit sanitario (Liguria, Piemonte e anche l’insospettabile Veneto). Federalismo ed equità, quest’ultima promessa anche dall’attuale governo, non hanno quindi dato buoni frutti in sanità. In epoca di crisi occorre cambiare registro. Curare prioritariamente le politiche che assicurino maggiore uguaglianza tra le persone. L’uguaglianza è l’uguale interesse che un governo deve provare per ogni cittadino da cui pretende il rispetto delle leggi. Nessun governo è legittimo se non mostra uguale preoccupazione per la sorte di ognuno dei suoi cittadini.

Fin dai tempi della rivoluzione francese, attorno alla rivendicazione della libertà ci fu un largo consenso, mentre la questione dell’uguaglianza, che pure era proclamata in apertura della dichiarazione dei diritti dell’uomo e del cittadino, fu all’origine d’innumerevoli scontri. Un conto infatti era difendere l’uguaglianza dei diritti, altra cosa invece rivendicare l’uguaglianza sociale: la borghesia costituente voleva la prima, ma temeva evidentemente la seconda. Credo che, a distanza di 250 anni, le cose siano cambiate di poco.

Sviluppo: il secondo tempo
Alla luce di tutto quanto detto prima non c’è da essere granché ottimisti sulle possibilità di sviluppo, in tempo di crisi. Riformare il mercato del lavoro, stando alle premesse, guardando a quanto si è verificato per le pensioni, prefigura scenari recessivi e repressivi più che valide alternative di sviluppo occupazionale. Le liberalizzazioni promesse pare non si riescano proprio a fare: è bastato poco per bloccare le liberalizzazioni dei taxi e delle edicole, figurarsi se il governo sarà in grado di confrontarsi con medici, avvocati, notai e lobby discorrendo, per liberalizzare qualcosa. Auguriamoci di essere smentiti dai fatti. Anche questo lo verificheremo nei prossimi mesi. Proviamo invece a riflettere su come si potrebbe fare un’iniezione di sviluppo al sistema dell’assistenza. Ancora un po’ di numeri su cui riflettere (rif. Ranci Ortigosa, Come riformare l’Assistenza in tempo di crisi – www.lavoce.info): in Italia la spesa delle pensioni in senso stretto (pensioni, Tfr, assicurazioni dal mercato del lavoro) è stata, nel 2010, pari a 283 miliardi d’euro. La spesa sanitaria pari a 106 miliardi d’euro. La spesa per assistenza sociale pari a 62 miliardi di euro. Se disarticoliamo quest’ultimo dato scopriamo che la spesa per pensioni sociali, di guerra eccetera è stata di 20 miliardi, la spesa per accompagnamento, ciechi, sordomuti 17 miliardi, contrasto alla povertà 16 miliardi, servizi d’assistenza sociale 8 miliardi. La questione sorprendente è che ben 54 miliardi su 62 sono oggetto di trasferimenti monetari gestiti direttamente dall’Inps. Briciole quindi in periferia. Emerge un quadro in cui prevalgono ancora pensioni, soldi gestiti a vario titolo dall’Inps, assenza di programmazione e valutazione su come si spendono i soldi. Proviamo a prefigurare uno scenario diverso. Una riforma possibile potrebbe essere dunque trasferire una bella quantità di questi soldi in periferia, scommettendo sulla congettura: meglio i comuni che lo Stato o l’Inps. La congettura va evidentemente poi confutata. Lo sviluppo dei servizi locali potrebbe creare occupazione, in particolare per le donne ed i giovani. Non quindi risorse aggiuntive, cosa che piace molto ai Professori, specie a quelli della Bocconi, ma nuovi modelli  organizzativi isorisorse. Una diversa distribuzione delle risorse per l’assistenza e un diverso controllo sull’utilizzo delle stesse. Potremmo copiare, ancora una volta, dall’Inghilterra. È già stato fatto, nel 1975, con l’istituzione del Servizio sanitario nazionale alla stregua del britannico “National Health Service”. Va istituito un organismo indipendente frutto di joint venture tra dipartimenti dei ministeri di Lavoro, Sicurezza sociale, Sanità, Professori di varia scuola, autorevoli e di specchiata onestà, rappresentanti degli operatori e degli utenti, con contestuale abolizione dell’Agenas (Agenzia per la sanità) e delle varie agenzie regionali, laddove istituite, che attualmente duplicano funzioni che devono svolgere Ministeri e Regioni e rappresentano uno spreco di danaro pubblico. In Inghilterra già da qualche anno esiste un organismo indipendente per la valutazione degli ospedali. È stilata e resa pubblica una classifica, comprensiva delle pagelle date dai pazienti, degli ospedali migliori (più raccomandati) e di quelli con più problemi (meno raccomandati). Il risultato: sono diminuiti, in dieci anni, del 20%, i decessi in corsia. Con netto miglioramento della sicurezza dei pazienti. Non tutto è stato risolto ma si sono fatti notevoli passi avanti, senza stilare una guida “Michelin” degli ospedali, ma stabilendo le priorità d’intervento per il sistema assistenziale. Quindi, ricapitolando, vediamo cosa si potrebbe fare per i servizi sociali: imparare dagli errori commessi in sanità pubblica (credetemi c’è l’imbarazzo della scelta); individuare nuovi modelli organizzativo-gestionali, potenziando i trasferimenti in periferia; istituire organismi di valutazione  indipendenti che rendano disponibili, con sistematicità, i risultati delle valutazioni effettuate sulle strutture erogatrici di servizi. Ma come è mai possibile che i Professori attualmente al governo non pensino a cose del genere? Chi scrive, come molti altri dirigenti del Servizio sanitario nazionale, si è formato e aggiornato, in management sanitario, alla Scuola di direzione aziendale dell’Università “Bocconi”. Da vent’anni proprio loro insegnano queste cose. Ma, evidentemente, tra
il dire/insegnare e il fare/governare c’è veramente di mezzo il mare. In assenza di innovazioni e cambiamenti  continueremo ad assistere alla medicalizzazione della sofferenza psichica e sociale. È meno appropriato, più costoso ma, poco importa. Questo avviene. Laddove, come in molte parti d’Italia, i servizi sociali non funzionano, c’è pur sempre il medico di base, la, per lo più sgangherata, assistenza sanitaria domiciliare, nuove strutture asilari (RSA, SIR, Hospice, Strutture Riabilitative etc.) per contenere impropriamente anche il disagio psichico e sociale. Potremmo definirlo, con un neologismo, una sanitarizzazione del sociale, visto che il termine medicalizzazione è passato di moda.Verrebbe da dire: “Dai, forza, Professori, mettetecela tutta per fare ciò che conoscete così bene”. In caso contrario è lecito pensare che i Banchieri valgono più dei Professori.

È solo un paese di vecchi?

L’Italia senza figli diventa sempre più vecchia. Il saldo naturale è negativo non solo perché si vive di più ma perché il tasso di natalità è troppo basso, figurarsi se non ci fossero gli immigrati, tra i pochi a far figli. Il rischio di una vecchiaia peggiore è più elevato poiché ai problemi di salute, tipici dell’età avanzata, si sommano problemi sociali ed economici sempre più evidenti. Cresce il numero di persone che vivono con patologie croniche. In aumento demenze, depressione e ricoveri inutili. Mutamenti che richiederebbero meno ospedale e più assistenza domiciliare, più assistenza sociale. I problemi principali da affrontare dunque sono quelli abitativi, la solitudine, l’assistenza al paziente quando torna a casa dopo una dimissione ospedaliera. Lavorare per tentare di colmare la distanza che separa l’organizzazione dei servizi dalla sofferenza delle persone è uno degli obiettivi prioritari da perseguire. Non è facile: occorre conoscere la complessità della sofferenza, la domanda di servizi sociali e sanitari, per giungere all’individuazione di risposte integrate e vicine, prossime alle persone. Studiare la complessità per dare risposte semplici. Individuare nuove strategie per favorire l’autonomia. Analizzare i dispositivi, creati dal potere per limitare la libertà delle persone, per mantenere le disuguaglianze senza le quali il potere non si rigenera.

Sciogliere la matassa delle linee di un dispositivo di potere significa cartografare, misurare una terra sconosciuta: è questo ciò che Foucault (il riferimento è l’Archeologia del sapere) chiama “ricerca sul campo”. Non predire ma esser pronti allo sconosciuto che bussa alla porta. “Così intesa la diagnosi non stabilisce la constatazione delle nostre identità mediante il meccanismo delle distinzioni. Stabilisce che noi siamo differenza, che la nostra regione è la differenza dei discorsi, la nostra storia la differenza dei tempi, il nostro io la differenza delle maschere”.
La crisi della ricerca sul campo, della ricerca/intervento è crisi dell’intelligenza umana. Il potere e la scienza hanno sempre avuto necessità di mappe cartografiche per orientarsi. Se gli Incas avessero avuto le mappe prima di Colombo sarebbero venuti loro in Europa e non viceversa. È tempo dunque d’individuare un nuovo percorso metodologico imparando dagli errori, elaborando congetture ed effettuando confutazioni, valorizzando la cultura critica, non importa se in minoranze di pochi. Molto vi è da argomentare per formulare e mettere in pratica ipotesi di cambiamento, nella gestione dei servizi sociali e sanitari. Il tempo di crisi è tempo di grandi trasformazioni.

Trackback from your site.

Leave a comment